糖尿病

    胰岛素来源于分布在胰腺内的胰岛细胞，胰岛素的作用是促进糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的合成代谢。最主要的功能是降低血糖，是体内唯一能降低血糖的激素，一旦缺乏或者不能正常发挥作用就会使血糖升高，发生糖尿病。 糖尿病是由于遗传因素和多种环境因素联合作用使胰岛素分泌缺陷或生物作用障碍（胰岛素抵抗），引起糖类，蛋白质，脂肪的代谢紊乱，临床表现为高血糖的一组全身性代谢紊乱的疾病。糖尿病对人类的危害主要是它的慢性血管病变，目前已经发展为继肿瘤、心脑血管疾病的第三大威胁生命的常见流行病，现在的发病率全国3.2%，我国有糖尿病患者3000万人，到2025年全球估计3.0亿人。 糖尿病的易患因素：

·     高血压、冠心病、高脂血症者

·     肥胖或超重者，中心性肥胖（腰臀比>1）

·     40岁以上，体力活动少，营养状况好，长期精神紧张者

·     直系亲属患有糖尿病: 1型同卵双胞胎患病50%, 2型几乎100%

·     分娩巨大胎儿(超过4公斤)史，或曾有妊娠期糖尿病史者

·     葡萄糖耐量低减者

·     生活方式 “西方化”: 高脂肪、高热量饮食，体力活动减少

·     2型DM的患病率随年龄增加而升高，高峰在50～70岁 

糖尿病的诊断标准： 

目前使用世界卫生组织1999年推荐标准：

l         具有典型症状，以静脉血糖水平作依据，空腹血糖³126 mg/dl（7.0 mmol/l）或OGTT 2小时血糖³200 mg/dl（11.1 mmol/l）可以确诊糖尿病。

l         若无典型症状，仅空腹血糖³126 mg/dl（7.0 mmol/l）或OGTT 2小时血糖³200 mg/dl应再重复一次，仍达以上值者或加做糖耐量实验的2小时血糖³200 mg/dl（11.1 mmol/l）者，可以确诊糖尿病。

l         若以上结果不明确，应进行口服糖耐量试验（OGTT）。

l         如OGTT 2小时血糖140 ～ 200 mg/dl （7.8～11.1 mmol/l）之间，为糖耐量低减；如空腹血糖110 ～ 126 mg/dl（6.1～7.0 mmol/l）为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。

l         若OGTT 2小时血糖<140 mg/dl（7.8 mmol/l）及空腹血糖<100 mg/dl（5.6 mmol/l）可以排除糖尿病。

糖尿病实验室检查： 

l         筛查：尿糖、空腹血糖、餐后2小时血糖（部分病人仅此项高于正常）。

l         口服糖耐量试验（OGTT）测定血糖、尿糖、胰岛素或C肽。用以协助糖尿病的诊断和分型，了解患者胰岛β细胞功能水平。 注意实验前三日不限制饮食，于过夜（禁食10~16小时）后清晨空腹进行试验，取空腹静脉取血后喝75克葡萄糖的水溶液，喝后分别于30、60、120、180分钟再取血。

l         糖化血红蛋白：反映患者近1-2个月平均血糖水平。

l         胰岛素自身抗体（ICA、GAD），1型糖尿病时可呈阳性。

l         并发症检查：

1.糖尿病视网膜病变：在眼科进行眼底镜或荧光造影检查，了解糖尿病眼底情况。

   2.糖尿病肾病：24小时尿白蛋白定量，24小时尿蛋白定量，肾功能检查（血肌酐、血尿素氮、肾小球滤过率）。

  3.糖尿病神经病变：体感诱发电位及膀胱彩超。

  4.周围动脉粥样硬化：血管超声（颈部、下肢）

l         肝肾功能、血脂。

糖尿病眼部并发症： 

高血糖可引起视物模糊，有时经数周严格控制血糖，视力可逐渐恢复，但长期高血糖可导致视力永久性减退甚至失明，糖尿病病人由于眼病失明比非糖尿病人高25倍。

并发症主要有糖尿病性白内障、虹膜睫状体炎、青光眼、视神经病变、眼球运动神经麻痹等，其中以糖尿病视网膜病变最常见，是引起失明的主要原因。

糖尿病视网膜病变是微血管病变的主要表现，它的存在说明全身各脏器均有微血管病变，其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。早期（背景期）表现为视网膜毛细血管扩张和微血管瘤（1期），此后视网膜出血、水肿、微血栓、渗出等病变（2，3期）。当出现新生血管表示进入增殖期称为增殖期视网膜病变，需眼科治疗，因为新生血管易破裂导致视网膜前和玻璃体出血（4期），血凝块机化后（5期），纤维组织牵拉视网膜剥离（6期），这是失明的主要原因。

白内障　眼球的晶状体随着年龄的增长，会变得越来越混浊，视力不清楚导致失明，称为白内障。糖尿病人加重了晶状体混浊的速度和程度，发生率比普通人高，病情也重，病情进展与糖尿病控制好坏有关。

青光眼  糖尿病患者青光眼的发生率也比普通人高，治疗不及时同样可以引起失明。

糖尿病肾病

主要指肾小球硬化，往往与视网膜病变同时存在，是微血管病变的主要表现，其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾脏体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间歇蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、浮肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而到肾功能不全、尿毒症。糖尿病肾功能衰竭比非糖尿病病人高17倍，是糖尿病主要的死亡原因之一。

常见于病史超过10年的患者，是1型糖尿病的主要死亡原因，分为5期：

Ⅰ：糖尿病初期：肾脏体积增大，GFR增大

Ⅱ：：尿白蛋白在正常范围，或间歇升高

Ⅲ：早期临床肾病：24小时尿白蛋白在30-300mg/24hr

Ⅳ: 临床肾病: 24小时尿白蛋白大于300mg/24hr，GFR下降，可有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退

Ⅴ：终末期肾病（氮质血症、尿毒症）：肌酐和尿素氮升高，血压升高伴水肿，需透析或肾脏移植。

    低血糖自救

1. 用胰岛素治疗的糖尿病病人应随身携带含糖食物以备自救。

        2. 立即口服含糖食物，如：2～4块糖果或方糖，或5～6块饼干，或一汤匙食糖或含糖饮料1杯。

 3．可再适量进食面包、米饭或馒头等食物以防低血糖再次发生。

     妊娠期糖尿病（GDM）

在妊娠期发生的血糖升高（糖耐量减低或糖尿病），不论轻重，也不论产后是否延续均称为妊娠期糖尿病。90％GDM分娩后血糖可恢复正常，但仍有一些于5-10年发展为糖尿病。GDM患者需于产后6周以上复查血糖或OGTT，重新评估糖尿病的相关诊断。

妊娠期糖尿病属于高危妊娠，对母亲影响：引起妊娠高血压综合症、感染、羊水过多、产程延长、孕产妇死亡率增加。对子代影响：先天畸形、死产死胎率增加、巨大儿、新生儿低血糖、儿童期肥胖、2型糖尿病发生率增加等。

为了确保母婴的安全应注意：

建立产前咨询，由产科、内分泌科专家和营养师指导妊娠全程。

饮食治疗原则与非妊娠糖尿病患者相同，但总热量增加到38kcal/kg体重/日，蛋白质1.5-2.0g/kg/日。

 监测血糖，在不发生低血糖的前提下，空腹血糖〈100mg/dl，餐后2小时〈120mg/dl(6.7mmmol/l)

妊娠全程禁用任何口服降糖药

用短、中效胰岛素降糖治疗，28周后根据血糖变化调节胰岛素用量。

32-36周时宜提前住院待产。